گزارش تکان‌دهنده اعتماد از وضعیت بیمارستان‌ها و پزشکی ایران
بنفشه سام‌گیس / روزنامه اعتماد
... جیب بیمارستان‌ها خالی شده و پولی برای نونوار شدن نیست؛ این، فقط یکی از تاثیرات حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی بر سلامت و درمان مردم است که از فروردین پارسال تا حالا، مثل آفتاب تابان، عیان شده. مثل یک هرم که راس و قاعده دارد و در درازایش می‌شود چندین طبقه جست‌وجو کرد، فقط یکی از خواص حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی از حوزه سلامت، برخلاف شعارهایی که دولت سیزدهم درباره فواید این ابداع داده، این بوده که روسای بیمارستان‌ها؛ هم دولتی‌ها و هم خصوصی‌ها، در طول ۱۳ ماه اخیر، قادر به خرید تجهیزات نو و جایگزینی دستگاه‌های فرسوده و مستهلک نبوده‌اند و به تعمیر همان دستگاه‌های کهنه و خارج از رده رضایت داده‌اند چون، بعد از حذف ارز ترجیحی در نظام صادرات و واردات و تولید، همه قیمت‌ها در بخش صنعت و خدمات و کالاها و هزینه‌های جاری و حتی سفره خانوار، روی شیب صعودی تورم افتاده که تجهیزات پزشکی هم از این چرخه مصون نمانده است .....
... نمایشگاهی از تجهیزات پزشکی و مواد اولیه دارو برپاست و نمایندگان شرکت‌های واردکننده، با توضیح جذاب‌ترین ویژگی‌های کالاهای‌شان برای جراحان و مسوولان بیمارستان‌ها، تلاش می‌کنند سرمایه‌های چند میلیون دلاری به خواب رفته در انبارها را زنده کنند... واردکننده‌ای که دستگاهی با کاربرد مشابه تیغ جراحی به ایران می‌آورد، به «اعتماد» می‌گوید خاصیت این دستگاه، همزمانی امکان برش بافت و انعقاد خونریزی است. فروش این دستگاه کره‌ای در طول یکسال گذشته حدود ۵۰ درصد کاهش داشته چون قیمتش بیش از دو برابر گران شده و از ۱۵۰ میلیون تومان (فروردین ۱۴۰۱) به ۳۸۰ میلیون تومان (اردیبهشت ۱۴۰۲) رسیده است. واردکننده دستگاه انعقاد خونریزی در جراحی و پیوند کبد می‌گوید قیمت این دستگاه امریکایی، نسبت به پارسال ۴ برابر گرانتر شده. واردکننده تجهیزات لاپاراسکوپی می‌گوید مشکل همه وارد‌کنندگان نحوه تخصیص و دریافت ارز و انتقال آن به حساب فروشنده است.
«ارز به سختی جابه‌جا می‌شود علاوه بر اینکه دسترسی به ارز نیمایی (عرضه‌شده در نظام یکپارچه معاملات ارزی و مخصوص صادرات و واردات که توسط بانک مرکزی قیمت‌گذاری می‌شود و از نرخ بازار آزاد ارزانتر است) فوق‌العاده دشوار است. باید توسط سازمان غذا و دارو به بانک معرفی بشویم تا بفهمیم مشمول دریافت ارز هستیم یا خیر. اگر جواب مثبت گرفتیم، باید دنبال صرافی‌هایی بگردیم که حاضر باشند مقادیر بالای ارز نیمایی به ما بفروشند علاوه بر اینکه درصد سود صرافی هم برای‌مان مقرون به صرفه باشد. دو سال قبل که قیمت ارز نیمایی ۱۸۰۰۰ تومان بود، صرافی بابت هر یورویی که به ما فروخت ۱۵۰۰ تومان سود برای خودش برداشت.»
روسای بیمارستان‌ها انگار برای خرید لباس و کفش آمده‌اند؛ قیمت‌ها را که می‌شنوند، ابروهای‌شان بالا می‌جهد و در ذهن‌شان، بین هزینه حقوق کارکنان و غذای بیماران و تعمیر همان دستگاه‌هایی که میراث ایام خوش «پولداری» است، چرتکه می‌اندازند و با حسرت، خاطره تکنولوژی روز دنیا را به یاد می‌سپارند و از غرفه‌ها بیرون می‌روند. واکنش نمایندگان شرکت‌های واردکننده به خالی ماندن غرفه‌های‌شان، تقریبا یکسان است. در همه این سال‌هایی که به تجارت مشغول بوده‌اند، یک درس مهم را یاد گرفته‌اند؛ دولت‌ها بابت سیاست‌های غلطی که خلق می‌کنند، تاوان نمی‌دهند.
«من واردکننده ماده موثره داروی گوارشی هستم. این ماده موثره، یک تولیدکننده امریکایی دارد که از طریق فروشندگان ایرلندی یا آلمانی یا هندی به کل دنیا عرضه می‌شود. من اغلب خریدار مواد هندی هستم چون انتقال ارز راحت‌تر است. فروردین امسال، محموله‌ام را در گمرک توقیف کردند و جریمه نوشتند. چرا؟ چون تولیدکننده، امریکایی است. عین همین جمله را در گمرک به من گفتند؛ به دلیل اینکه از امریکا خرید کرده‌اید جریمه می‌شوید....»
بعد از ۱۰ سال تاریخ تکرار شد اما برای چه کسانی؟
..... نیمه دوم سال ۱۳۹۱، چند ماه بعد از گروه‌بندی دهگانه کالاهای مشمول دریافت ارز مرجع و با وجود آنکه دارو و تجهیزات پزشکی، در دومین گروه دریافت این نوع ارز بود، رییس دولت دهم، توزیع ارز دارو را دستمایه تسویه حساب سیاسی با مدیران وقت وزارت بهداشت قرار داد و از تخصیص ارز جلوگیری کرد. با گزارش رسمی مسوولان وقت بانک مرکزی و نمایندگان مجلس و سازمان مدیریت، معلوم شد اعتبارات دولتی سهم سلامت، به جبران کسورات وزارت راه و واردات لوازم آرایشی و اقلام غیر ضروری مشابه اختصاص یافته است.
این گزارش‌ها، زمانی منتشر شد که گروه درمانگران در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی از کمبود تجهیزات پزشکی، دارو و اقلام مصرفی مورد نیاز در اتاق‌های جراحی و بخش‌های بستری بیمارستان‌ها خبر می‌دادند. اردیبهشت سال ۱۳۹۲، دولت دهم دارو و تجهیزات پزشکی را از فهرست دهگانه دریافت‌کنندگان ارز مرجع خط زد و به گروه دریافت ارز مبادلاتی که قیمت دوبرابر گرانتر از ارز مرجع داشت وارد کرد در حالی که معلوم نبود این ارز گرانتر، قرار است از کدام منبع تامین و توزیع شود چون مجلس هیچ جواب مثبتی به این تصمیم دولت نداده بود.
توقیف محموله داروی وارداتی به ارزش ۶۰ میلیون یورو در گمرک و ترخیص مشروط به توزیع ارز مبادله‌ای و خودداری شرکت‌های توزیع از تامین داروی بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها به دلیل بی‌ثباتی بازار ارز، اولین نتیجه این تصمیم دولت دهم بود. دولت از زمستان ۱۳۹۱ قول داده بود که با اختصاص ۲۲۰۰ میلیارد تومان یارانه ارزی، مانع از گرانی قیمت دارو و تجهیزات پزشکی خواهد شد اما اردیبهشت سال بعد، اصلا تجهیزات پزشکی و دارویی موجود نبود که از لطف دولت بهره‌مند شود.
کارشناسان حوزه دارو که برخی‌شان از مدیران دولت دوم اصلاحات بودند، پیش‌بینی می‌کردند که یارانه ۲۲۰۰ میلیارد تومانی جبران مافات نمی‌کند چون به محض انتشار خبر قطع ارز مرجع دو کالای استراتژیک (تجهیزات پزشکی و دارو) قیمت داروهای تولید داخل، تا ۴۰ درصد و گاه تا ۲.۵ برابر و همچنین هزینه‌های خدمات درمانی وابسته به نرخ ارز، ۲۰۰ الی ۳۰۰ درصد افزایش یافته و با توجه به ارزش ریالی داروهای مصرف‌شده در ایران در سال ۱۳۹۱ که حدود ۴۰۰۰ میلیارد تومان بوده، یارانه تخصیصی دولت حتی با فرض آنکه قیمت تجهیزات پزشکی و دارو، ثابت مانده و دستخوش تحولات بعد از انتشار خبر حذف ارز مرجع و جایگزینی با ارز مبادلاتی نشده باشد، نیمی از گردش مالی این بازار را هم پوشش نمی‌دهد.
به دنبال پافشاری دولت وقت بر توزیع ارز مبادله‌ای برای تجهیزات پزشکی و دارو و تا اوایل تابستان ۱۳۹۲، نایاب شدن ساده‌ترین اقلام دارویی بی‌نیاز از نسخه مثل قرص ویتامین C جوشان و متفورمین، آنتی‌بیوتیک‌های بیمارستانی، افزایش قیمت بیش از ۳۰۰ قلم دارو، توقف فروش دارو توسط شرکت‌های پخش برای چهارمین ماه پیاپی و صف طولانی مبتلایان بیماری‌های صعب‌العلاج در داروخانه‌ها برای دریافت سهمیه دو روزه یا سه روزه داروهای نایاب، آشکارترین نتایج سیاست‌بازی‌های دولت دهم بود.
تیرماه ۱۳۹۲، سید حسن امامی رضوی؛ معاون درمان وزارت بهداشت در دولت دهم، در گفت‌وگو با «اعتماد» از خالی شدن انبار بیمارستان‌های آموزشی از اقلام مصرفی و مورد نیاز در اتاق‌های جراحی به دلیل بی‌پولی دانشگاه‌های علوم پزشکی خبر داد: «ما یک شاخص مهم برای خدمات بیمارستان‌ها تعریف کرده‌ایم که بنا بر آن تعریف، تمام نیازهای مراجعان باید در محل بیمارستان و توسط بیمارستان تامین شود. قطعا بیمارستانی به علت اعتبارات امسال تعطیل نخواهد شد اما در حالی که در سال‌های گذشته تمام نیازهای بیماران در بیمارستان موجود بوده و امروز بیمارستان‌ها قادر به تامین دارو و تجهیزات و امکانات مورد نیاز بیماران نیستند، بنابراین، بیماران توسط بیمارستان‌ها مجبور می‌شوند این ملزومات را شخصا از خارج بیمارستان تامین کرده و با خود همراه داشته باشند که این اتفاق به معنای افت همین شاخص بوده و اگر نتوانیم اعتبارات جبرانی برای بیمارستان‌های دولتی در نظر بگیریم، نتیجه مهم آن، افزایش مجدد پرداخت از جیب مردم خواهد بود که در واقع، خلاف قانون برنامه پنجم توسعه است.»
جیب خالی پزشک و بیمارستان
اینطور که جراحان شاغل در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی می‌گویند، مشکل و تبعات بی‌پولی بیمارستان‌ها خیلی فراتر از کمبود مثلا یک سوند یا شنت در اتاق عمل است؛ داستان، داستانِ افت کیفیت خدمات پزشکی است آن هم از همه ابعاد؛ علی جعفریان، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران و رییس بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی، در گفت‌وگو با «اعتماد» می‌گوید که به دنبال نوسانات نرخ ارز، پزشکان دیگر قادر به شرکت در کنگره‌های بازآموزی بین‌المللی و فراگیری تجربیات جامعه پزشکی دنیا نیستند که این اتفاق، یک معادل نگران‌کننده دارد؛ پسرفت و درجا زدن اعضای هیات علمی دانشگاه‌ها و پزشکان و جراحان در همان جایی که هستند.
احمد میر؛ جراح عمومی و رییس هیات‌مدیره بیمارستان جم هم از مشکلات مشابه به «اعتماد» می‌گوید؛ ناتوانی از به‌روزرسانی بیمارستان‌ها به دلیل بی‌پولی طی یکسال اخیر و بعد از حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی. «با افزایش قیمت ارز با دشواری‌های بی‌شمار در تامین دارو و تجهیزات مواجه شده‌ایم و بسیاری از اعمال جراحی را به سختی انجام می‌دهیم چون تجهیزات مورد نیاز، موجود نیست یا تامین تجهیزات، بسیار زمان‌بر است.»
میر می‌گوید که فعلا توقف اعمال جراحی مطرح نیست اما با ادامه گرانی قیمت تجهیزات پزشکی و بی‌پولی بیمارستان‌ها برای به‌روزرسانی زیرساخت‌ها، باید منتظر افت شدید کیفیت خدمات درمانی بود.
«جراحی با ساده‌ترین وسایل هم ممکن است. شما با یک سوزن گیر و یک تیغ بیستوری و یک تکه نخ می‌توانید جراحی کنید اما مهم، کیفیت این جراحی است که دیگر مطابق کیفیت جراحی مدرن نخواهد بود. امروز، جراحی روده بزرگ به شیوه لاپاراتومی (برش در دیواره شکم و ورود به حفره شکم) در پزشکی پیشرفته منسوخ شده چون دستگاه‌های لاپاراسکوپی در اختیار جراحان است اما قیمت این دستگاه‌ها چند ده میلیون تومان است و اگر بیمارستانی قادر به خرید این دستگاه یا تعمیر دستگاه موجود نباشد، جراح باید با همان شیوه منسوخ لاپاراتومی جراحی کند که حتما به دنبال باز کردن شکم بیمار، ریسک عفونی افزایش می‌یابد و مدت زمان بستری بیمار طولانی‌تر می‌شود و بیمار، درد بیشتری متحمل می‌شود و هزینه بیشتری برای درمان خود می‌پردازد. با وضعیتی که امروز از توان مالی بیمارستان‌های دولتی و خصوصی شاهدیم، نمی‌توان انکار کرد که کیفیت خدمات درمانی در تمام بیمارستان‌ها رو به کاهش است علاوه بر اینکه بیمارستان‌های خصوصی در خطر ورشکستگی قرار گرفته‌اند.»
کاظم عباسیون، از اعضای هیات‌مدیره بیمارستان آراد است. این جراح مغز و اعصاب در گفت‌وگو با «اعتماد» می‌گوید که یکی از دلایل استهلاک زودهنگام تجهیزات پزشکی و از جمله دستگاه‌هایی همچون سی‌تی‌اسکن و ام‌آر‌ای در بیمارستان‌های ایران، آمار بالای خدمات القایی است در حالی که جامعه پزشکی کشور با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی موجود و تاثیر آنی قیمت ارز بر تمام خدمات و از جمله خدمات درمانی، باید بیش از این به صرفه‌جویی در استفاده از امکاناتی که در اختیار دارد بیندیشد.
«نسل ما، زمانی طبابت را آغاز کردیم که از این دستگاه‌های تشخیصی؛ حداقل با این سطح از دقت و پیشرفت، خبری نبود و ما عادت کرده بودیم با همان وسایلی که در اختیار داشتیم و به اتکای معاینه، علایم بالینی بیمار را با روش‌های درمانی مطابقت دهیم. امروز، خدمات تصویربرداری جای معاینه را گرفته و طبق آماری که می‌دیدم، تعداد تصویربرداری‌های با پاسخ منفی، از تصویربرداری‌های با پاسخ مثبت بیشتر است و بنابراین، ما دستگاه‌های تصویربرداری گران‌قیمت را بابت خدمات القایی و بی‌دلیل، مستهلک می‌کنیم علاوه بر اینکه با خدمات القایی و غیر ضروری برای افراد غیر نیازمندی که مداوایی بدون ارتباط با نتیجه تصویربرداری دارند، فرصت بهبودی از یک بیمار واقعا نیازمند سلب خواهد شد.»
عباسیون، تاثیرات منفی حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی از حوزه سلامت و افت کیفیت خدمات درمانی به دلیل ناتوانی بیمارستان‌ها از بهسازی زیرساخت‌ها را نادیده نمی‌گیرد و می‌گوید: «با افزایش سرسام‌آور قیمت ارز، امروز هیچ‌کدام از بیمارستان‌ها؛ چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی، توان خرید تجهیزات جدید و مدرن را ندارند. یک بیمارستان برای برپا بودن، باید طی سال به‌طور میانگین حدود ۷۰ درصد گردش مالی داشته باشد تا به تهیه تجهیزات جدید و به‌روزرسانی زیرساخت‌ها فکر کند. امروز حتی مراجعات بیمارستان‌ها هم کاهش یافته چون بیماران قدرت پرداخت هزینه درمان ندارند. همزمانی افزایش قیمت ارز و تورم و کاهش قدرت خرید مردم و کاهش مراجعات بیماران، مساوی است با ناتوانی مضاعف بیمارستان‌ها در بهسازی و به‌روز شدن. نتیجه این ناتوانی چه خواهد بود؟ جراح به جای لاپاراسکوپی، مجبور می‌شود شکم بیمار را بشکافد تا کیسه صفرا را خارج کند و در این‌صورت، ریسک عوارض بعد از جراحی و از جمله چسبندگی و انسداد روده‌ها هم افزایش می‌یابد و در واقع، در حال بازگشت به همان طبی هستیم که مرگ و میر آن‌هم زیادتر بود.»
۲۰ فروردین امسال، رییس کل نظام پزشکی نامه‌ای برای رییس کابینه سیزدهم فرستاد و در این نامه درباره تبعات حذف ارز ترجیحی دارو و تجهیزات پزشکی از قانون بودجه سال جدید هشدار داد. مهم‌ترین هشدار محمدرییس‌زاده در این نامه، افزایش ناگزیر قیمت تجهیزات پزشکی به دنبال گرانی قیمت ارز و رشد کمرشکن هزینه‌های درمانی برای مردم بود. در این نامه نوسانات قیمت ۶ قلم از تجهیزات پزشکی و مصرفی پرکاربرد در جراحی شامل استنت‌های‌قلبی، پروتز زانو،ضربان‌ساز قلبی، پروتز مفصل لگن‌و دریچه قلب مصنوعی با دلار ۴۲۰۰ تومانی، ارز نیمایی (دلار ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومانی) و دلار آزاد ۴۱ هزار تومانی (قیمت دلار در روز ۲۰ فروردین ۱۴۰۲) مقایسه و مشخص شده بود که قیمت هر قلم از همین فهرست ۶گانه که از اقلام مصرفی در بخش بیمارستانی و اتاق‌های جراحی است، در صورت تامین با ارز نیمایی، حداقل ۷ برابر و در صورت تامین با ارز آزاد، حداقل ۱۰ برابر گرانتر تمام خواهد شد.
کوروش شمیمی، رییس انجمن بیمارستان‌های خصوصی، در گفت‌وگو با «اعتماد» خبر می‌دهد که طی یکسال اخیر و بعد از حذف ارز ترجیحی، یک بیمارستان در پایتخت اعلام ورشکستگی کرده و تعطیل شده و چند بیمارستان هم در آستانه اعلام ورشکستگی و مشغول فروش اموال هستند و در توضیح وضعیت مالی بیمارستان‌ها می‌گوید: «بخش خصوصی از این نوسانات قیمت ارز واقعا دچار سرگشتگی شده. در تهران حدود ۵۳ بیمارستان خصوصی داریم و حدود ۱۸ درصد تخت‌های بیمارستانی کل کشور توسط بخش خصوصی تامین شده که ۲۰ درصد خدمات بستری را پوشش می‌دهد و برآورد ما این است که سالانه حدود یک میلیون و ۵۰۰ هزار بستری در بخش خصوصی داریم. اما با وضعیت اقتصادی موجود، ۹۰ درصد مردم قادر به مراجعه به بیمارستان‌ها و بخش خصوصی نیستند و باید به مراکز دولتی مراجعه کنند. بنابراین، علاوه بر اینکه بخش دولتی به دلیل تراکم مراجعات با کمبود اقلام و تجهیزات مواجه می‌شود و امکان جایگزینی ندارد چون دانشگاه‌های علوم پزشکی پولی برای بهسازی و به‌روزرسانی زیرساخت‌ها ندارند، بخش خصوصی که ریالی از دولت نمی‌گیرد و با سرمایه سهامداران اداره می‌شود هم به دلیل کاهش مراجعات مردم، روی شیب بی‌پولی می‌افتد که نتیجه‌اش ورشکستگی است.»
محمدرضا شریفی مقدم؛ دبیرکل خانه پرستار هم در گفت‌وگو با «اعتماد» خبر می‌دهد که از پرستارانی در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی پایتخت گزارش‌هایی درباره کمبود اقلام مصرفی مثل استنت و شنت (لوله‌هایی برای عبور و انتقال مایعات به بدن بیماران) داروهای شیمی‌درمانی که توزیع بیمارستانی دارند و همچنین آنتی‌بیوتیک‌های بیمارستانی دریافت کرده و می‌گوید که بابت کمبود داروها و تجهیزات بیمارستانی، با وضعیتی مشابه ماه‌های پایانی دولت دهم مواجه شده‌ایم.
رییس یک بیمارستان خصوصی در غرب تهران، در گفت‌وگو با «اعتماد» درباره بعد دیگری از تبعات حذف ارز ۴۲۰۰ تومانی می‌گوید؛ کاهش ایمنی بیمارستان‌های دولتی و خصوصی به دلیل ناتوانی از تامین هزینه بهسازی وسایلی همچون آسانسورها و ونتیلاتورها و دستگاه‌های مونیتورینگ.
