گفتگو با ناصر فکوهی، مريم بورقاني فراهاني*
در دوران پیش مدرن، یعنی در ایران پیش از مشروطه، هر اندازه به گذشته های دور بازگردیم و اصولا در نظام های هند و اروپایی باستانی و حتی در سایر نظام های تمدنی و اجتماعی باستانی، درمانگران به کاست های بالای اجتماعی تعلق داشته اند و دارای قدرت معجزه آسای بازگرداندن سلامت و کنار زدن مرگ، تصور می شدند همین سبب می شد که مردم آنها را به حوزه قدسی یعنی به خداوند نزدیک تر بدانندو به آنها احترام
پزشکان در جامعه ایران از جایگاه اجتماعی بالایی برخوردار بوده اند. چه طور به این جایگاه رسیدند؟ چرا جامعه ایرانی چنین احترامی برای این قشر قائل بود؟
در دوران پیش مدرن، یعنی در ایران پیش از مشروطه، هر اندازه به گذشته های دور بازگردیم و اصولا در نظام های هند و اروپایی باستانی و حتی در سایر نظام های تمدنی و اجتماعی باستانی، درمانگران به کاست های بالای اجتماعی تعلق داشته اند و دارای قدرت معجزه آسای بازگرداندن سلامت و کنار زدن مرگ، تصور می شدند همین سبب می شد که مردم آنها را به حوزه قدسی یعنی به خداوند نزدیک تر بدانندو به آنها احترام بیشتری بگذارند. چه در یونان باستان، چه در ایران باستان و ایران اسلامی کلاسیک، حکیمان در بسیاری موارد هم فیلسوف و هم دانشمندان علوم طبیعی و ریاضی و عالم دینی نیز بوده اند.
اما اگر از این سنت باستانی بگذریم و به پزشکی مدرن برسیم، از ابتدای قرن بیستم در ایران، دانش آموزانی که برای تحصیل به اروپا اعزام می شدند، اغلب به خانواده های سطح بالای جامعه (یا با سرمایه فرهنگی یا با سرمایه اقتصادی بالا و اشرافی) تعلق داشتند. از این رو، نخستین پزشکان ایران از مشروطه تا دهه 1340، جزو اقشاری بودند که عموما نیاز مادی زیادی به حرفه خود نداشتند و از این رو بسیار شاهد آن بودیم که پزشکان در موارد زیادی به صورت رایگان و برای امور خیریه به مردم کمک می کردند و یا از افراد نیازمند دستمزدی دریافت نمی کردند و یا وقتی به روستاها می رفتند مردم با هر چه داشتند به آنها هدیه می دادند. پزشکان همچنین از لحاظ سواد فرهنگی و اجتماعی در رده بالایی بودند. تا دهه 1340، پزشکان به شدت به اصول حرفه ای خود پایبند بودند و سلامت و جان بیمار بسیار برایشان ارزش داشت و در بالاترین رده از رفتار احترام انگیز اجتماعی نیز قرار می گرفتند؛ یعنی در آداب و شیوه های گفتار و برخورد با مردم تقریبا همیشه نمونه و الگو بودند. از این رو احترام بسیار زیادی را به خود جلب می کردند. تصویر پزشک و پرستار و کادر بیمارستانی تصویری بسیار مثبت بود. به گونه ای که مردم آنها را جزئی از خانواده خود می شمردند و مسائل پولی و اقتصادی در رابطه با این حرفه در آخرین مرحله خدمات پزشکی تعریف می شد. به همین دلیل نیز، دانشجویانی که به سمت تحصیلات پزشکی می رفتند در درجه اول و بیش از هر چیز انگیزه های انسانی داشتند و یا به دلیل اینکه پزشکی دارای قدر و احترام اجتماعی است، به این رشته متمایل می شدند. دلیل این احترام نیز آن بود که پزشکان بیش از همه افراد دیگر دلسوز بودند و به سلامت و رسیدگی به درد و بیماری و ارامش بخشیدن به مردم فکر می کردند و این را در همه رفتارهای خود نشان می دادند: آنها مهربان بودند، انعطاف آمیز با بیمار و اطرافیانش رفتار می کردند از وقت و زنگی خود می زدند که بیمار آسوده باشد و این را همه مردم به چشم می دیدند. اما متاسفانه این وضعیت به تدریج در جامعه ما تغییر کرد زیرا گروهی البته اقلیت از پزشکان تنها به پول فکر کردند و رفتارهای بسیار دور از شان و بی ادبانه و سودجویانه با بیماران خود پیش گرفتند ؛ گویی این بیماران کالاهایی برای معامله آنها هستند و درد باید مورد سوء استفاده قرار بگیرد تا همه افراد را تا زمان مرگ در بدترین شرایط روحی و جسمانی مورد سوء استفاده قرار داد.
به نظر شما دلیل انحرافات پزشکان ایرانی از نظر اخلاقی و اقتصادی چیست؟ آیا حاکمیت قواعد بازار آزاد و سرمایه داری می تواند دلیلی بر انحراف آنها از قسم نامه خود باشد؟ چراکه چنین وضعیتی در آمریکا که مانند ایران قواعد بازار آزاد بر نظام درمان آن حاکمست نیزوجود دارد.
باز هم تکرار کنم که مساله متاسفانه به اقلیتی از پزشکان مربوط می شود اما این اقلیت و روند ساختاری پزشکی ایران همه پزشکان و پزشکی ایران را تهدید می کند. بهر رو، فرایند پولی و سرمایه ای و کالایی شدن گسترده جامعه ایران از دهه 1340 با ورود گسترده درآمدهای نفتی و مصرف گرا شدن شدید کشور آغاز شد. برخی از پزشکان که از آن زمان تا امروز همواره گروهی کوچک را به نسبت جامعه بزرگ پزشکان تشکیل می دادند، شروع به ثروتمند شدن به شکل بسیارمبالغه آمیزی کردند و شیوه های زندگی خود را به طور کامل تغییر دادند، یعنی به جای آنکه به نوعی زندگی سطح بالای متعارف راضی باشند، چون کل جامعه به طرف سیستم های خودنمایی می رفت ، آنها بیشتر و بیشتر تمایل یافتند دست به ثروت اندوزی به اشکال مبالغه آمیز، خود نمایانه و شگفت انگیزی بکنند که در اروپا و آمریکا بیشتر در نزد گروه هایی مثل ستارگان سینما و چهره های ورزشی پول سازف آن هم نه به این اشکال تاسف بر انگیز دیده می شود. از آن هم بدتر این گروه از پزشکان شروع به پیش گرفتن نوعی بداخلاقی و بی ادبی با بیماران و خانواده آنها کردند که به شدت جهره پزشکان را مخدوش کرد و چهره اجتماعی پزشک که قبلا عضوی از خانواده به حساب می آمد، بدل به یک چهره یک کاسب بد اخلاق، پرمدعا و بی ادب و طلبکار شد.
انقلاب اسلامی در دهه 1360 و تا اوایل دهه 1370 این وضعیت را تا اندازه ای تغییر داد. زیرا با آغاز جنگ دفاعی ایران با عراق، گروه های بزرگ پزشکان و کادر پزشکی روانه جبهه ها شدند و بسیاری از آنها جان خود را از دست دادند یا شیمیایی شدند و پزشکی در این زمان به نظر من در اوج آبرو و احترام بود. زیرا به معنای واقعی کلمه از جان گذشتگی از خود نشان می داد. پزشکان و جراحان ایرانی نه فقط پولی دریافت نمی کردند، بلکه در سخت ترین شرایط و خطرناک ترین موقعیت ها، جان هزاران نفر از جوانان کشور را نجات دادند. اما متاسفانه از همین زمان پای گروهی اقلیت از سودجویان و باندهای مافیایی (که لزوما پزشک هم نبودند) نیز در پزشکی ایران باز شد که البته از پیش از انقلاب وجود داشتند و حالا با سود جویی از موقعیت فشار جنگی عرصه را برای خود آماده می دیدند: بدین ترتیب باندهای قاچاق دارو، وسایل و تجهیزات پزشکی و... همراه با رویکرد اقتصادی نولیبرالی که از نیمه دهه 1370 آغاز شد و در دولت های نهم و دهم به اوج خود رسید، پزشکی ایران را به طور کامل وارد عرصه خصوصی شدن کرد به این بهانه که از این طریق ما به بالاترین پیشرفت های جهانی می رسیم و البته مدل در اینجا (همچون سایر موارد خصوصی کردن مثلا در آموزش پیش دانشگاهی و دانشگاهی) آمریکا بود. در حالی که همه می دانند که درست است در آمریکا پزشکی به دلیل وجود ثروت های بالا در آن، پیشرفت های موضعی و مقطعی زیادی دارد، اما وضعیت عمومی و میانگین پزشکی برای همه مردم این کشور بسیار نازل تر از اروپای غربی و اصولا کشورهای توسعه یافته است (نگاه کنید به فیلم «سیکو» مایکل مور). بدین ترتیب در حالی که انقلاب به دموکراتیزه شدن دانش پزشکی و تربیت هزاران هزار پزشک منجر شده بود. منطق بازار تصویر پزشکی و پزشکان را به سرعت در ده سال اخیر دچار سقوط کرد. و همانگونه که گفتم برغم اینکه این تصویر شاید درباره اقلیت بسیار کوچکی از پزشکان صادق بود از نظر جامعه به تدریج شامل همه افراد این گروه شد که طبعا هم نادرست است و هم غیر عادلانه. پزشکانی که امروز در دورافتاده ترین نقاط کشور کار می کنند و از بسیاری از امکانات شهرهای بزرگ محرومند، پزشکان روستایی، پرستارانی که در بیمارستان ها و درمان گاه های دولتی و خانه های بهداشت مشغول به کار هستند و ... همه و همه گویای آن هستند که کادر پزشکی ما هنوز در مجموع بسیار به اخلاق پزشکی وفادار است اما وجود همان اقلیت پزشکان (و باندهای مافیایی) به شدت خطرناک است، زیرا قابلیت سرایت بسیار بالایی دارند. برای مثال در کنار همه مشکلات دیگر باید این گروه را مسئول روی آوردن گروه بزرگی از دانشجویان به پزشکی و تولید انبوه و بی کیفیت پزشک دانست. این گروه، بی توجه به پیامدهای کار خود تلاش می کردند مافیاهای خود را تشکیل دهند،عمل های جراحی از جمله عمل سزارین را به قاعده اصلی درمانی تبدیل کنند، مصرف دارو ها به ویژه داروهای خارجی و شکل گیری بازار سیاه دارو را به حداکثر برسانند، تا جایی که می توانند بی دلیل دستور آزمایش و عکسبرداری و سی تی اسکن و غیره بدهند و با شبکه ای که به وجود آورده اند، بیشترین فشار را بر قشر پایین متوسط مردم و حتی همکاران خود که با آ«ها همساز نبودند، وارد کنند. امروز نیز این گروه هستند که دائما در حال تغییر بیمارستان های کشور به هتل – بیمارستان هستند، هزینه ها را به حدی در بخش سلامت بالا برده اند که صندوق بیمه های حتی تکمیلی در حال ورشکستگی هستند. نتیجه آنکه مردم ما در حال از دست دادن حق قانونی خود در برخورداری از سلامت هستند و این گروه اقلیت در حال رسیدن به ثروت های افسانه ای که البته زندگی آنها را در جامعه ای نابرابر دائما با خطرات بیشتری مواجه کرده و بی اعتباری آنها را متاسفانه به کل جامعه پزشکی منتقل می کند.
به نظر شما دلیل فرهنگی و انسان شناختی گرایش جوانان به این شغل چیست؟ در کنکور امسال بیشترین جامعه داوطلبان به گروه تجربی اختصاص داشته است در حالیکه در سالهای گذشته گروه انسانی و بعد گروه ریاضی بیشترین متقاضی را داشت. فکر می کنید متغیرهای اقتصادی در این گرایش بیشتر اثر داشته یا متغیرهای فرهنگی؟
دلیل در یک جامعه پولی شده و جامعه ای که در حال از دست دادن ارزش های اخلاقی خود است، در مقام نخست دلیل مالی و پولی است. تصویر پزشک امروز کاملا با پول در هم آمیخته است. بسیاری از جوانان گمان می کنند با مدرک پزشکی در جیبشان می توانند کاری پول ساز داشته باشند، بسیاری نیز به امکان مهاجرت فکر می کنند . البته سیاستگزاری های نادرست و تصدی گری ها و دخالت های بی جای دولت در زندگی مردم نیز در این میان نقش بسیار مهمی داشته است. زیرا در نهایت افراد را نسبت به وضعیت یکدیگر بی تفاوت و تمایل به مهاجرت را بسیار افزایش می دهد.
البته نمی توان منکر آن شد که شاید بسیاری از جوان ها هنوز به دلایل انسانی و برای کمک به مردم وارد این شاخه تحصیلی می شوند. اما به گمان من با تصویری که امروز پزشکی در ایران پیدا کرده است که کاملا با پول و خودنمایی و نوکیسگی و زندگی لوکس و مهاجرت و غیره پیوند خورده است بسیار کمتر ممکن است چنین باشد. بهر تقدیر اظهار نظر در این مورد نیاز به مطالعات دقیق و پایه ای و میدانی و کیفی دارد. اما با چنین شاخصه هایی که گفتم می توانیم تشخیص اولیه که همان تمایل به لوکس گرایی وثروت است، را تا حد زیادی تایید کنیم.
شما چه تصویری از آینده این شغل در جامعه ایران ترسیم می کنید؟
گرایش جهانی در این زمینه کاملا روشن است: از یک سو ما الگوی آمریکایی را داریم که خود به بن بست خورده است و سطح پزشکی و سلامت شهروندان، به طور میانگین، در این کشور در پایین ترین سطوح در بین کشورهای توسعه یافته قرار دارد. در زمان ریاست جمهوری کلینتون و اوباما، تلاش هایی برای بهبود این وضعیت شد اما پیشرفت چندانی انجام نگرفت. هنوز در آمریکا میلیونها نفر اصولا بیمه ای ندارند و برای میلیونها نفر دیگر حتی برغم وجود بیمه، یک بیماری سخت یا یک تصادف به معنای از دست دادن همه ثروت و زندگی شان است. همان وضعیتی که آمریکا و انگلستان در حال تجربه کردن در حوزه آموزش عالی شان نیز هستند و دانشجویانی را بیرون می دهند که اغلب در هنگام وفارغ التحصیلی، صدها هزار دلار مقروضند و باید گاه تا آخر عمر کاری سخت انجام دهند تا این قرض ها را بدهند. در این حال، این پرسش پیش می آید که این الگو چگونه خود را توجیه می کند؟ و به خصوص در کشور ما چگونه گروهی که خود را با کشورهای توسعه یافته آشنا می دانند، از آن دفاع می کنند. پاسخ روشن است: به دلیل توزیع بسیار نابرابر امکانات و خدمات و تسهیلات پزشکی، ثروت زیادی در این حوزه در آمریکا به وجود می آید که به وسیله آن می توان پیشرفت های زیادی در علم پزشکی کرد؛ اما این پیشرفت ها نه برای کل بشریت بلکه برای گروه اقلیتی از افراد انجام می گیرد. برای مثال بیشترین پیشرفت ها در زمینه «بیماری های ثروت» ایجاد شده است: مثلا مبارزه با پیری و آثار فیزیکی آن، جراحی های زیبایی، پیوند اندام ها بازهم با هدف افزایش عمر، و یا برخی از سرطان ها و یا چاقی مفرط. این وسواس به افزایش عمر، به صورت کاملا روشنی به تمایل ثروتمند ترین بیماران به داشتن عمری هر چه طولانی تر و سالم تر بیرون می آید. این در حالی است که پیشرفت های پزشکی و داروشناختی در بسیاری از بیماری های کشورهای فقیر (نظیر بسیاری از بیماری های خاص در افریقا) اندک است، زیرا مشخص است که نمی توان سریع پول برسد. در ای حال این الگوی فاسد دلیل اصلی پیوند خوردن پزشکی با گروه بزرگی از مافیاهای خدمات سلامتی، پیوند اندام، قاچاق دارو( فروش دارو های زمان گذشته و فاسد شده یا تقلبی در کشورهای در حال توسعه، آزمایش داروهای جدید در انی کشورها به صورت غیر قانونی) فروش دستگاه های پیشرفته اسکنر و اعمال جراحی هر چه پر هزینه تر و به طور کلی تاسیسات پزشکی هر چه گران تر شده است. و دقیقا همین فساد است که توجیه می کند را مدل آمریکایی در جهان سوم آنقدر مورد علاقه است. آنهایی نیز که در ایران دم از «لیبرال» بودن و پر ارزش بودن الوی آمریکایی می زنند یا خود شریک این داستانند و یا آدم های تازه به دوران رسیده ای که سطح آشنایی شان با نظام های غربی و توسعه یافته به چند مسافرت خانوادگی و مجالس «ایرانجلسی» خلاصه می شود؛ کسانی که اغلب ختی به یک زبان بین المللی تسلط ندارند و هیچ یکک از نقدهایی را که در خود این سیستم ها نسبت به روند موجود مطرح می شود نمی خوانند و درکشان از نظام سرمایه داری در قرن نوزدهم یا خداکثر در سطخ مکتب شیکاگو (فریدمن) باقی مانده است اما با جسارت حیرت امگیزی برای دیگران نسخه می پیجیند و سیاستگزاری می کنند و همه منتقدان را به «چپ» بودن، «سوسیالیست» بودن و نفرت از «پیشرفت» و «غقب مانده بودن» متهم می کنند در حالی که میزان اطلاعات و تجربه و شناخت خودشان از نظام های توسعه یافته در حد یک دانش آموز دبیرستانی نیز نیست.
اما مدل دیگر مدل دولت رفاه اروپایی است که هر چند با مشکلات زیادی روبرو است، اما هنوز حتی در نولیبرال ترین کشورهای اروپایی (نظیر بریتانیا) به طور کامل زیر سئوال نرفته است و در کشورهایی که در این زمینه در راس هستند (کشورهای اسکاندیناوی) مدل سلامت اجتماعی بالا را می سازد که جوامعی سالم، با نشاط و نسبتا امن برای همه ایجاد کرده است. و پزشکی را در سطح بسیار اخلاقی نگه داشته است و پزشکان را مورد احترام همه مردم. به نظر من ما تا هنوز فرصتی هست باید با کمک گرفتن از مردم و انجمن های مردم مدار و از اکثریت پزشکانی که هنوز سالم و صادق و با وجدان هستند با رشد این نولیبرالیسم پزشکی که دست اندر دست فساد و سیستم های مافیایی در حال تسخیر کشور در حوزه های بهداشت و سلامت در کنار حوزه های آموزش دانشگاهی، حمل و نقل، مسکن و سایر حوزه های مورد نیاز عمومی هستند ، اقدام کنیم. این کار نه تنها شدنی است بلکه برای کشور جوان و در حال رشدی مثل ما از ضرورت های مطلق است و عدم توجه به آن اینده ما را به خطر می آندازد.
در سیستم جهانی نیز هر جا پزشکی نولیبرالی پیشرفت کرده است، وضعیت پزشکان به طور کلی سقوط کرده و هر چند ثروت بالایی گرد آمده، اما مشخص است که این وضعیت احتمالا با یک انفجار خاتمه خواهد یافت که این حرفه را که از باسانی ترین و قابل احترام ترین حرفه ها است به سقوط می کشاند. از اینکه روزی مردم بترسند که به پزشک رجوع کنند و برخورد با پزشک برایشان یادآور یک خاطره تلخ ، یک رفتار بی ادبانه و نوعی خالی شدن جیب هایشان باشد، باید ترسید.
*این گفتگو با روزنامه تعادل 6 تیر 1394 انجام شده است
